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No.222 |
(2025年5月) |
カテコラミン製剤の持続投与の中断 |
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No.221 |
(2025年4月) |
カリウム製剤の投与方法間違い(第2報) |
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No.215 |
(2024年10月) |
食事中止時のインスリン投与による低血糖 |
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No.213 |
(2024年8月) |
シリンジポンプの注射器の交換間違い |
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No.209 |
(2024年4月) |
中心静脈から投与すべき輸液の末梢静脈からの投与 |
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No.207 |
(2024年2月) |
ACE阻害薬服用患者に禁忌の血液浄化器の使用 |
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No.206 |
(2024年1月) |
持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い(第2報) |
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No.203 |
(2023年10月) |
小児の輸液の血管外漏出(第2報) |
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No.202 |
(2023年9月) |
バッグ型キット製剤の隔壁の未開通 |
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No.201 |
(2023年8月) |
シリンジポンプの単位の選択間違い |
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No.199 |
(2023年6月) |
2022年に報告書で取り上げた医療安全情報 |
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No.186 |
(2022年5月) |
抗がん剤投与前の血液検査値の未確認 |
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No.183 |
(2022年2月) |
製剤量と成分量の間違い(第2報) |
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No.182 |
(2022年1月) |
セレネース注とサイレース静注の取り違え |
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No.180 |
(2021年11月) |
メイロン静注250mL製剤の誤った処方 |
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No.177 |
(2021年8月) |
PTPシートの誤飲(第3報) |
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No.174 |
(2021年5月) |
インスリン投与後の経腸栄養剤の未注入 |
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No.173 |
(2021年4月) |
輸液ポンプ等の流量の10倍間違い |
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No.171 |
(2021年2月) |
免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化 |
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No.169 |
(2020年12月) |
持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ |
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No.167 |
(2020年10月) |
抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第3報） |
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No.165 |
(2020年8月) |
アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与 |
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No.158 |
(2020年1月) |
徐放性製剤の粉砕投与 |
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No.156 |
(2019年11月) |
鎮静に使用する注射薬の誤投与 |
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No.149 |
(2019年4月) |
薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期 |
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No.145 |
(2018年12月) |
腎機能低下患者への薬剤の常用量投与 |
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No.143 |
(2018年10月) |
処方内容の未修正による再処方時の誤り |
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No.140 |
(2018年7月) |
腫瘍用薬の総投与量の上限を超えた投与 |
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No.134 |
(2018年1月) |
清潔野における消毒剤の誤った投与 |
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No.131 |
(2017年10月) |
インスリン単位の誤解（第2報） |
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No.129 |
(2017年8月) |
併用禁忌の薬剤の投与（第2報） |
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No.125 |
(2017年4月) |
術前に中止する薬剤の把握不足 −経口避妊剤− |
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No.120 |
(2016年11月) |
薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与 |
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No.118 |
(2016年9月) |
外観の類似した薬剤の取り違え |
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No.116 |
(2016年7月) |
与薬時の患者取り違え |
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No.114 |
(2016年5月) |
抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ |
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No.108 |
(2015年11月) |
アドレナリンの濃度間違い |
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No.106 |
(2015年9月) |
小児の薬剤の調製間違い |
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No.104 |
(2015年7月) |
腫瘍用薬処方時の体重間違い |
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No.101 |
(2015年4月) |
薬剤の投与経路間違い |
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No.98 |
(2015年1月) |
カリウム製剤の投与方法間違い |
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No.97 |
(2014年12月) |
肺炎球菌ワクチンの製剤の選択間違い |
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No.96 |
(2014年11月) |
インスリン注入器の取り違え |
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No.93 |
(2014年8月) |
腫瘍用薬のレジメンの登録間違い |
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No.86 |
(2014年1月) |
禁忌薬剤の投与 |
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No.84 |
(2013年11月) |
誤った処方の不十分な確認 |
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No.82 |
(2013年9月) |
PTPシートの誤飲（第2報） |
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No.78 |
(2013年5月) |
持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い |
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No.77 |
(2013年4月) |
ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第2報） |
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No.72 |
(2012年11月) |
硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った接続 |
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No.68 |
(2012年7月) |
薬剤の取り違え（第2報） |
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No.66 |
(2012年5月) |
インスリン含量の誤認（第2報） |
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No.65 |
(2012年4月) |
救急カートに配置された薬剤の取り違え |
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No.61 |
(2011年12月) |
併用禁忌の薬剤の投与 |
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No.60 |
(2011年11月) |
有効期間が過ぎた予防接種ワクチンの接種 |
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No.57 |
(2011年8月) |
PTPシートの誤飲 |
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No.45 |
(2010年8月) |
抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第2報） |
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No.41 |
(2010年4月) |
処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第2報） |
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No.39 |
(2010年2月) |
持参薬の不十分な確認 |
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No.38 |
(2010年1月) |
清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え |
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No.35 |
(2009年10月) |
静脈ライン内に残存していたレミフェンタニル（アルチバ）による呼吸抑制 |
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No.33 |
(2009年8月) |
ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出 |
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No.30 |
(2009年5月) |
アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与 |
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No.29 |
(2009年4月) |
小児への薬剤10倍量間違い |
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No.27 |
(2009年2月) |
口頭指示による薬剤量間違い |
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No.23 |
(2008年10月) |
処方入力の際の単位間違い |
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No.22 |
(2008年9月) |
化学療法の治療計画の処方間違い |
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No.18 |
(2008年5月) |
処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い |
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No.15 |
(2008年2月) |
注射器に準備された薬剤の取り違え |
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No.9 |
(2007年8月) |
製剤の総量と有効成分の量の間違い |
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No.7 |
(2007年6月) |
小児の輸液の血管外漏出 |
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No.6 |
(2007年5月) |
インスリン単位の誤解 |
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No.4 |
(2007年3月) |
薬剤の取り違え |
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No.2 |
(2007年1月) |
抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制 |
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No.1 |
(2006年12月) |
インスリン含量の誤認 |
